专家视点持续灌流模式下的耳内镜外科手 [复制链接]

来源：中华耳科学杂志

年第19卷第2期

医院耳鼻咽喉头颈外科中心

医院耳鼻咽喉头颈外科

医院第六医学中心耳鼻咽喉头颈外科医学部耳内镜外科

国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心

20世纪50年代，双目手术显微镜的应用成为现代耳科学开始的标志，然而显微镜的光学特性决定了视野位于观察物镜轴线正前方的部分范围，在手术视野中存在一定局限性。90年代开始耳内镜的临床应用有效弥补了显微镜的这部分不足之处。近年来随着科学技术发展，尤其是高清摄录系统的发展，使耳内镜在狭窄的耳部空间内操作理念和对耳部解剖的认知都有了极大的飞跃。耳内镜技术在中耳、内耳及侧颅底手术中的应用越来越广泛。

与显微镜相比，耳内镜技术特点鲜明，内镜下的锥形视野在狭窄空间内可以做到广角观察，在深在的组织结构内应用更具优势；其广角视野可有效减少磨骨，最大程度保存正常的结构，避免显微镜操作时为实现暴露目的而造成的结构牺牲。但耳内镜也存在着突出的缺点。首先是单手操作的限制。在清理病灶时，尤其是在对精细结构（如镫骨和面神经）进行操作，单手操作的效果明显逊于双手。其次是术野内出血对手术的干扰，由于单手操作，出血不能及时吸除，会直接影响内镜下手术野的清晰度，造成镜头的模糊，无法稳定维持镜下的操作，这是限制耳内镜手术操作流畅进行的最主要原因。再者，耳内镜下骨质结构的磨除具有诸多困难，效率很低。此外，很多研究表明耳内镜镜头前端释放的热量可能会造成热损伤，特别是对重要结构抵近观察时，过高的温度可能对内耳和面神经造成一定损伤。操作时就会要求降低光源强度或者适时从视野内取出内镜，进行镜头擦拭降低温度，这也会不同程度地影响手术的流畅性。因此，传统耳内镜手术方式仍有诸多问题亟待解决。

一.耳内镜下持续灌流手术模式的建立

基于耳内镜的以上特征，在借鉴了妇科的膨宫泵下手术模式和泌尿外科膀胱镜手术方式后，廖华首先提出了耳内镜“持续灌流”理念，侯昭晖和虞幼*将该理念进一步完善并推广，共同开发了一种全新的耳内镜外科手术模式“耳内镜手术持续灌流模式”（Thecontinuousirrigatingmodeforendoscopicearsurgery，CIM-EES），该手术模式针对性地部分解决了传统的耳内镜手术模式的问题与缺陷，使得耳内镜手术过程变得更加清晰和流畅。CIM-EES的定义：指在耳及侧颅底术腔内形成一定压力下的水流进行方向向外的单向循环，术中操作形成的渗血、骨渣等物质被压力水流灌洗流出耳道，有助于始终维持内镜视野和术腔的清晰状态，利于实现手术过程的便捷和操作流畅性，增加手术安全性。

二.耳内镜手术持续灌流模式的详细操作流程

在常规连接光源及摄像头的基础上，内镜外套上专门为耳内镜设计的灌流镜鞘（图1）。

持续灌流模式耳内镜冲水镜鞘。

根据内镜直径的不同，镜鞘的直径也稍有差异，一般会较内镜增加约0.5mm，基本不会给手术操作增加额外负担。镜鞘的尾端带有接口与灌流泵相联接（图2），可以将生理盐水（常温或者37°C）以一定压力和流速持续泵入镜鞘和内镜之间的间隙（手术一般采用的压力为-mmHg，流速为0.2-0.4L/m），从内镜的头端注入术腔。

持续灌流模式耳内镜手术可用的灌注泵。(A)国产灌注泵；(B)Storz相关产品；(C)Xion相关产品。

耳内镜灌流镜鞘带有水量调控旋钮开关，可以随时减少或终止术中冲水水流，方便术者调控水量或关闭，可以将手术切换至非灌流状态。在持续灌流模式下手术中的所有操作均可以在术腔内不断置换的生理盐水中进行，术腔中的血液、骨粉及病变残渣等游离组织被具有一定压力的流水冲出，放置于耳甲腔中的吸引管发挥吸引作用，一方面与术腔内的冲水形成向外循环的单向水流，另一方面及时将冲出的水流吸除，从而始终保持镜头的清洁和手术野的清晰，极大地提升了手术的流畅性和安全性（图3）。

持续灌流下的耳内镜手术操作模式图。

三.持续灌流模式下的耳内镜手术对传统耳内镜手术方式的改变

传统耳内镜手术存在一个难以避免的缺点，受到术腔温度、组织及血液的影响，内镜镜面会反复出现污染，导致视野模糊。此时需要间断地将耳内镜取出，擦拭镜面后重新置入术腔，这种操作会导致：1.术中反复擦拭镜面会延长手术时间。2.反复的视野模糊极大地影响了手术操作的流畅性、精确度和手术效果。在一定程度上，这些弊端也是影响耳内镜技术在涉及乳突、侧颅底等区域得以推广应用的重要因素。传统耳内镜手术中常规采用肾上腺素棉球压迫止血，防雾剂处理镜头、助手持吸引器等不同方式试图解决该问题，但在实际应用中，这些措施最终的效果并不理想。我们创新地采用CIM-EES模式，改变了以往的处理思路，充分利用耳内镜操作孔道较为窄小的特点，持续流动的生理盐水在狭窄的空间里，可以保持一定压力和流速的水流，能够将术野的血液和骨粉冲出术腔，水下的内镜视野可始终保持清晰，避免了传统耳内镜方式下反复擦拭镜头的困扰。

传统耳内镜手术模式下因一手持镜的需要，只能进行单手手术操作。针对此不足，有学者提出内镜支架、内镜下筷子技术、两人三手操作等方式，但因耳道空间狭小，上述方式需要占据原本就有限的操作空间，因而具有明显局限性。传统的双手操作是利用吸引器的辅助来保持术区的清洁或牵拉组织以获得更好的暴露及分离等操作。在持续灌流模式下，流水代替了吸引器的作用，既可保持术区的清晰状态，又可借助流水的浮力可使病灶更易于分离，因此在某种程度上获得了双手操作的效果。

耳内镜下经耳道进行骨质的去除是耳内镜中耳手术中必要的手术流程，有骨凿、刮匙或者电钻等多种器械可以完成这一目的。但在内镜下完成上鼓室切开、外耳道成型、乳突开放等需要持续电钻磨骨操作的手术过程中，单手操作、需要反复擦拭镜头等弊端显得尤为突出，限制了在临床实践中标准化手术流程的建立和推广。在持续灌流模式下，经耳道的磨骨将变得非常简单快捷。持续的流水将磨光钻磨除的骨渣快速冲出，保证了操作的连贯性，内镜下的视野可以始终保持清晰，另外，镜鞘对于内镜前端也有一定保护作用。

内镜相关热损伤也是一个耳内镜手术中值得