血管性痴呆患者应该如何治疗肾虚是关键病机 [复制链接]

导语：根据国际的流行病学调查显示，年全球大约有四千多万名痴呆患者，且数量仍在持续上升，估算30年后将增加到1.15亿。目前西医对于血管性痴呆的药物治疗方法尚无明确标准，临床研究证据显示，用于阿尔茨海默病的治疗药物，近年来运用中医药治疗血管性痴呆取得了显著进展。

一、中医对血管性痴呆有独特的认识，痴呆的形成以内因为主，还需重视

1、病因病机

清代医家沈金鳌提出“中风后善忘”，由此可见，因中风所导致的气血不足、脑窍不荣，或血行不畅、痹阻于脑络，是痴呆发生的原因之一。痴呆的形成以内因为主，多与年老肾衰、情志失常、久病体虚等有关，其病位在脑，涉及心、肝、脾、肾，且与肾虚的关系最为密切。

痴呆乃本虚标实之证，本虚指肾精、气血亏虚，可导致髓海失充，脑窍不荣；标实指痰浊蕴结、瘀血内滞、心肝火旺，痰浊蒙蔽清窍，瘀血痹阻脑络，风火上扰神明，皆可导致神机失用，发为痴呆。

2、中医治疗原则

痴呆的中医治疗总以补虚泻实为基本法则，补虚重在补肾填精、益气养血，泻实则视具体证候，分别予以豁痰化浊、活血化瘀、平肝泻火之法，以达到标本兼顾。在扶正的同时，应注意培补脾胃，因脾主运化，为“后天之本”，脾健则气血化源得滋，髓海脑窍得充，而脾虚失运，则气血生化乏源，痰湿内生，因此临床实践中不免妄投补泻之品。

补虚给药切忌滋腻，泻实给药切忌峻猛，应当补中寓通，以免滋生痰浊，重伤脾胃。痴呆首重补肾。《素问·五脏生成篇》云：“诸髓者，皆属于脑。”肾藏精，精生髓而通于脑，故肾虚是痴呆的关键病机，治疗应以补肾为主。

临床辨证时需要辨明肾阴阳之偏衰，肾阳虚者选用温阳补肾之品，如淫羊藿、巴戟天、补骨脂等，肾阴虚者选用滋肾填精之品，如熟地、山茱萸、菟丝子等，以增强临床疗效。湖南省名中医胡国恒教授治疗血管性痴呆常采用补肾益气填髓之法，并予以自拟方肾脑复元汤化裁。

痴呆多由痰浊、瘀血、风火等诸实邪上扰，蒙蔽清窍，神机失用所致，因此临床实践中常联合应用开窍醒神法。开窍醒神药多为芳香之品，临床实践中常选用石菖蒲、远志、郁金等，以增强治疗效果。

二、了解中医的治疗方法，丹参为临床治疗血管性痴呆过程中的常用中药

1、单味中药

丹参具有祛血瘀、通血脉之功效，为临床治疗血管性痴呆的常用中药。研究表明，丹参能够改善微循环、抗血小板聚集、抗凝，丹参注射液已被广泛用于治疗心脑疾病。一项为期8周的单盲、单中心、前瞻性的临床RCT共纳入86例血管性认知功能障碍患者，结果发现，与多奈哌齐对照组相比。

联合丹参酮ⅡA磺酸钠注射液使用能够显著提高总有效率、MMSE以及ADL评分，降低Barthel指数和美国国立卫生院神经功能评分，下调炎症因子超敏C反应蛋白、TNF-α和白细胞介素-6水平，通过抑制炎症性应激反应，起到改善认知障碍、神经功能和生活能力的作用。远志能够祛痰开窍、补益心肾，临床多用其治疗痰浊蒙窍所致的痴呆。

现代医学研究表明，远志主要具有益智、祛痰、抗炎、抗抑郁以及神经保护等药理活性。当归功在补血活血，适用于痴呆证属瘀血内阻，日久瘀血不去，新血不生，血虚明显者。研究表明，当归具备扩管、改善微循环、抗血小板聚集、保护神经以及改善认知功能的作用。

2、经典方剂

地黄饮子为阴阳并补之常用方，被广泛应用于痴呆证属肾精亏虚，髓海不足，兼有痰浊蒙窍，神机失用者。全国名老中医马云枝教授认为，血管性痴呆当从肾虚髓亏论治，应以补肾填髓化痰开窍为主要治疗方法，临证时常选用地黄饮子化裁，疗效确切。

采用两血管阻断法制造血管性痴呆大鼠模型，给予地黄饮子加减方进行干预，结果表明，与模型对照组相比，地黄饮子加减方可以显著降低大鼠的卒中指数和神经症状评分，改善空间学习记忆能力，减轻脑组织皮质区的病理损伤，使脑组织炎症因子水平下降、神经递质水平升高，上调海马CA1区组织磷脂酰肌醇3-激酶及蛋白激酶B的表达。

抑制半胱氨酸蛋白酶-3的表达，从而减少神经细胞的凋亡。补阳还五汤原方主治中风之气虚血瘀证，现也被用于治疗血管性痴呆。与单独使用西药比较，使用补阳还五汤联合西药治疗血管性痴呆可以显著提高患者的临床疗效、总体有效率和中医证候有效率改善HDS、MMSE评分以及血脂指标，降低BBS评分，且安全性相对较好。

与多奈哌齐对照组比较，联用补阳还五汤合二陈汤化裁治疗能够有效改善血管性痴呆患者的精神行为、认知损害、自理能力以及中医症状，同时可以降低血浆同型半胱氨酸和炎症因子水平，减轻氧化应激反应。通窍活血汤亦出自《医林改错》，具有活血通络、开窍宣痹之功效，适用于瘀血痹阻脑脉所致的痴呆。

王松龄教授认为，脑络瘀阻、神机失用是卒中后认知障碍的核心病机，主张从“瘀”论治，临证时常予以加味通窍活血汤化裁。与奥拉西坦对照组相比，联用通窍活血汤治疗可以明显提高血管性痴呆患者的MMSE、ADL评分，降低血清总胆固醇、三酰甘油以及同型半胱氨酸浓度，改善动脉硬化。

3、针刺治疗

近年越来越多的研究表明，毫针、耳针、电针、火针以及穴位埋线等多种针刺方法均能有效治疗血管性痴呆。通过临床试验发现，与奥拉西坦对照组比较，应用耳针联合地黄饮子治疗血管性痴呆可以明显提高患者的MMSE和ADL评分、脑电图疗效以及临床有效率。

一项动物实验数据表明，与模型组对比，使用电针进行干预能够显著改善血管性痴呆小鼠的学习、记忆功能障碍，上调脑组织去甲肾上腺素、多巴胺以及5-羟色胺水平，恢复全脑缺血再灌注后海马单胺类神经递质代谢的紊乱，从而起到改善认知功能的作用。

通过腹腔注射硝普钠后反复阻断双侧颈总动脉的方法建立血管性痴呆大鼠模型，使用电针进行干预，结果提示，与模型组相比，电针可以明显提高大鼠的学习和记忆成绩，降低海马组织中谷氨酸、钙离子的含量，抑制NMDA受体的表达，具有抗神经细胞损伤的作用。

结语：目前运用中医药治疗血管性痴呆取得了较好的临床疗效，且不良反应的发生率相对较低，经济效益显著，具有良好的发展前景。因此，今后需要开展更多高质量的研究，探索中医药治疗血管性痴呆的具体作用机制，制定科学、规范的诊疗体系，以让更多的患者从中获益。